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Fabbisogno del SSN e finanziamento della spesa

Nell’attesa che la Corte costituzionale si pronunci su una rilevante questione di legittimità rimessale dal Tar Lazio in tema di payback applicato ai dispositivi medici, l’autore svolge alcune riflessioni di carattere sistematico sui sistemi di controllo della spesa pubblica anche attraverso il raffronto con altre misure di prelievo previste a carico degli operatori di settore quali, in particolare, il c.d. fondo 0,75.



Le controversie aventi ad oggetto l’esito dei controlli di appropriatezza eseguiti dalle USL sulle strutture private che erogano prestazioni sanitarie operando in regime concessorio di accreditamento, appartengono alla giurisdizione del Giudice ordinario ex art. 133 comma 1), lett. c) del CPA qualora oggetto della contestazione sia esclusivamente l’esito del controllo, il conseguente accertamento dell’inadempimento della concessionaria rispetto alle obbligazioni derivanti dal rapporto concessorio, le relative richieste pecuniarie, ovvero le sanzioni amministrative irrogate.



Integra la truffa aggravata la condotta del dirigente medico all’interno di un ospedale, che effettui prestazioni mediche a pagamento in regime privatistico presso lo stesso nosocomio e ambulatori privati, così procurando un danno alla A.S.L..



Gli ospedali classificati sono equiparati a quelli pubblici ai soli fini della programmazione della rete sanitaria e non anche ad ogni altro fine: essi sono inquadrati nel settore privato e come tali legittimamente non rientrano nella disciplina delle attività intra moenia previste per le strutture pubbliche. […] Non hanno obblighi di rendicontazione e non sono soggetti all’osservanza delle previsioni di diritto pubblico nelle scelte aziendali, ma sono destinatari solo dei vincoli della programmazione pubblica, che si estrinsecano, principalmente, mediante l’assegnazione di finanziamenti agli investimenti e mediante la determinazione dei tetti di spesa. Non permane a carico dello Stato un obbligo di copertura integrale dei maggiori oneri contrattuali, decisi nell’ambito dei rinnovi dei CCNL.



L’autorizzazione e l’accreditamento presuppongano “indici di fabbisogno diversi e non sovrapponibili” […] Dalla declaratoria di incostituzionalità della norma posta a fondamento del provvedimento impugnato in primo grado (…), deriva l’illegittimità di tale atto che va, di conseguenza, annullato. Dirimente si appalesa l’insussistenza del requisito della colpa della P.A. […].



Il contratto allegato alla DGR 689/2020, sottoscritto anche dalla ricorrente, stabilisce che “le attività non tariffabili e legate all’emergenza COVID, potranno essere remunerate in misura ulteriore rispetto al livello di finanziamento assegnato per l’anno 2020 solo in caso di raggiungimento del budget per effetto della produzione ospedaliera ordinaria e della produzione ospedaliera autorizzata dal presente contratto, …, evidenziando che all’interno del budget assegnato, debba essere ricompresa anche la produzione resa e le funzioni dedicate per fronteggiare l’emergenza Covid.



Gli ospedali classificati sono equiparati a quelli pubblici ai soli fini della programmazione della rete sanitaria, e non anche ad ogni altro fine: per quanto qui rileva essi sono inquadrati nel settore privato, e come tali legittimamente non rientrano nella disciplina delle attività intra moenia previste per le strutture pubbliche.



L’autrice esamina, individuandone le implicazioni e gli effetti sistematici, la recente decisione con cui la Corte di Giustizia UE ha chiarito che i poteri di supervisione attribuiti dal Regolamento delegato UE 2016/161 alle autorità pubbliche nazionali in materia di concorso alla gestione di archivi informatici volti al tracciamento dei farmaci, possono estendersi fino alla creazione di un’autonoma interfaccia specifica per i medicinali rimborsati dal sistema sanitario nazionale, detenuta e gestita dal soggetto pubblico, che sia di uso obbligatorio tanto per le farmacie quanto per l’ente che gestisce l’archivio stesso, di modo che la tecnologia consenta di avvalersi delle informazioni contenute nel sistema di archivi non solo per la lotta alla contraffazione ma anche ai fini del rimborso, della farmacovigilanza o della farmaco- epidemiologia.



Grava sulla Asl la dimostrazione del fatto, non costitutivo del diritto dell'attore ma impeditivo dell'accoglimento della pretesa della struttura sanitaria accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa. L'esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria al fine di osservare i limiti di spesa non è subordinato o condizionato all'esecuzione del monitoraggio delle prestazioni erogate, né al ritardo o imprecisione nell'adempimento all'obbligo di eseguire i controlli per il tramite dei cd. tavoli tecnici.



I due procedimenti – di autorizzazione e di accreditamento – sono, in base ai richiamati principi fondamentali della legge statale, tra di loro autonomi, essendo ciascuno finalizzato alla valutazione di indici di fabbisogno diversi e non sovrapponibili.



Il Consiglio dei Ministri in data 28.03.2023 ha approvato un decreto-legge che introduce misure urgenti a sostegno delle famiglie e delle imprese. Si riporta di seguito la parte che riguarda la Salute del Comunicato Stampa del Consiglio dei Ministri n. 26, ritenuta da noi di maggiore interesse.



In G.U n. 63 del 15 marzo 2023 è stato pubblicato il Decreto 23 gennaio 2023 del Ministero della Salute. Composizione e funzioni dell’osservatorio dei prezzi dei dispositivi medici.



I tetti di spesa sanitaria sono previsti a livello regionale e ripartiti tra le varie ASL provinciali, per cui il dato complessivo della spesa regionale rappresenta una variabile indipendente […] una struttura autorizzata a fornire determinate prestazioni sanitarie può comunque continuare ad erogare dette prestazioni anche una volta raggiunto il budget di spesa, ovviamente in forma privatistica, vale a dire con corrispettivo a carico dell’utente privato e non della finanza pubblica.



L’Azienda sanitaria non deve specificamente motivare le ragioni per le quali applica sic et simpliciter le determinazioni regionali, mentre è titolare di un potere ampiamente discrezionale – da esercitare sulla base di una adeguata motivazione che dia conto del perché si aumenti la spesa pubblica – allorquando ritenga di dover tener conto di ulteriori elementi, diversi da quelli tipizzati dalle previsioni regionali. Il protrarsi del procedimento volto al rilascio di un’autorizzazione da parte dell’Asl appellante attiene alla fisiologia dei rapporti amministrativi.



Nel suo commento alla sentenza 233/2022 della Corte costituzionale, l’autore mette efficacemente in evidenza quelle strette interrelazioni, sussistenti fra l’osservanza delle norme giuscontabili e l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza sanitaria, che rilevano tanto sul piano fattuale quanto sul versante dei parametri costituzionali coinvolti, quali le lett. e) ed m) dell’art. 117, comma 2, Cost., da valorizzare l’uno accanto all’altro in una comune finalizzazione al presidio della spesa costituzionalmente necessaria o protetta.



L’autrice analizza la recente decisione con cui la Corte costituzionale, giudicando della legittimità di alcune norme della Regione Puglia, ha fissato i criteri cui i legislatori regionali devono attenersi, laddove l’ente sia sottoposto a piano di rientro, nel prevedere l’erogazione gratuita di prestazioni rientranti nel novero dei livelli essenziali delle prestazioni definiti a livello statale.



L’autore prende spunto dal commento alla sentenza 113/2022 della Corte costituzionale per esaminare i rapporti di natura sistematica e di tono costituzionalistico fra i diritti, i valori e le libertà fondamentali coinvolti nella disciplina dell’accreditamento istituzionale delle strutture private autorizzate, con particolare riguardo ai vincoli circa l’assunzione del personale a queste ultime imposti dal legislatore regionale quali requisiti ulteriori al cui possesso è subordinato il rilascio dell’accreditamento stesso.



La prioritaria esigenza di contenimento della spesa pubblica, essendo funzionale alla tenuta del Servizio sanitario regionale e quindi, in definitiva, alla possibilità di assicurare con la necessaria continuità l’erogazione di prestazioni sanitarie, assume un rilievo preminente rispetto alle pur apprezzabili esigenze economiche delle case di cura private accreditate, le quali non sono obbligate a stipulare accordi con le Aziende sanitarie locali, qualora non reputino remunerativi o economicamente congrui i budget assegnati, potendo continuare ad operare sul mercato come liberi operatori economici.



Nel caso in cui una casa di cura accreditata si dolga delle modalità di riparto del budget complessivo di spesa concretamente disponibile a livello aziendale … ed invochi l'assegnazione di un più elevato tetto di spesa individuale invalicabile, …, essa deve notificare il ricorso ad almeno una di queste ultime, in quanto soggetto controinteressato. Gli operatori privati … non possono considerarsi estranei ai vincoli oggettivi e agli stati di necessità conseguenti al piano di rientro, al cui rispetto la Regione è obbligata.



Le controversie aventi a oggetto l'esito dei controlli di appropriatezza eseguiti dalle ASL sulle strutture private che erogano prestazioni sanitarie operando in regime concessorio di accreditamento, appartengono alla giurisdizione del giudice ordinario ex art. 133, comma 1, lett. c) del c.p.a. qualora oggetto della contestazione sia esclusivamente l'esito del controllo, il conseguente accertamento dell'inadempimento della concessionaria rispetto alle obbligazioni derivanti dal rapporto concessorio, le relative richieste pecuniarie, ovvero le sanzioni amministrative irrogate.



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